Miejscowość, data ………………………………………

……………………................................................………………… …………….............................................………………………… Imię i nazwisko konsumenta(-ów) Adres konsumenta(-ów)

Nazwa i adres przedsiębiorcy Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość lub poza lokalem przedsiębiorstwa Ja/My (*)……………......................................................…….……………niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym(*) odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*) ………………………………............................…… umowy dostawy następujących rzeczy(*) ………………………………………….........……………….. umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy/o świadczenie następującej usługi(*)……………………………………………………………………..…………………………..

Data zawarcia umowy1/odbioru2(*)………………………………………..……………….

                                                                                   …………………………………… Podpis konsumenta(-ów)

(*) Niepotrzebne skreślić

1 podać, jeżeli umowa dotyczyła świadczenia usług

2 podać, jeżeli umowa dotyczyła zakupu towaru